El PAMI detectó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que opera en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los datos surgen de una auditoría interna que revela que no se trata de casos aislados, sino de un esquema replicado en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia.
La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Un módulo real tiene valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204. El afiliado recibía un producto económico mientras el PAMI pagaba uno premium.
La segunda modalidad corresponde a prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico. Se suma la manipulación del sistema de consultas, con primeras consultas facturadas como "consultas de seguimiento" de mayor valor, y el uso de códigos para inflar la facturación.
El cuarto patrón involucra circuitos cerrados con conflicto de interés: médicos que derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo. El quinto afecta directamente a los afiliados: cobro indebido. Se ofrecían lentes "mejores" fuera de cobertura a precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por prestaciones que debían recibir gratis. Simultáneamente, el óptico facturaba el lente de "menor calidad" a PAMI, cobrando dos veces. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos.
Los auditores documentaron tres casos específicos. En Santiago del Estero, una óptica registró 606 casos de sobrefacturación confirmada y un perjuicio de $10,4 millones, con el 95% de las recetas derivadas a la misma óptica. En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que debían estar cubiertas y 58 prestaciones sin historia clínica. En Entre Ríos, un profesional sobrefacturó 613 casos, con 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías.
Las investigaciones anteriores expusieron maniobras que incluyen simulación de consultas, facturación sin respaldo, falsificación documental y uso indebido de datos personales de afiliados. Hay al menos seis causas judicales activas ante la Justicia Federal en varias jurisdicciones. En Rafaela, un fiscal federal solicitó elevar a juicio oral una causa contra un médico y una farmacéutica por defraudación contra la administración pública: confeccionaron 636 prescripciones apócrifas a nombre de 78 jubilados. El rastreo de direcciones IP determinó que todas las recetas fueron emitidas desde computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.
El PAMI implementó un sistema de control más estricto que incluye monitoreo permanente de umbrales prestacionales, auditorías continuas sobre la conducta de prestadores, cruces de datos para detectar patrones irregulares y penalizaciones automáticas. Se sumaron medidas de trazabilidad digital y validación obligatoria de identidad. Las nuevas acciones contemplan sanciones administrativas y penales según el nivel de desvío.
